Magistrát města Liberec
(dle místa trvalého pobytu voliče)

V       dne      

Věc
Žádost voliče zapsaného ve stálém seznamu o vydání voličského průkazu pro hlasování ve volbách do Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR, které se uskuteční ve dnech 25. 10. a 26. 10. 2013

Podle ust. §  6a odst. 1 a 2 zákona č. 247/1995 Sb., o volbách do Parlamentu České republiky a o změně a doplnění některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o volbách do Parlamentu ČR) tímto žádám příslušný úřad o vydání voličského průkazu pro hlasování ve volbách do Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR, které se uskuteční ve dnech 25. 10. a 26. 10. 2013, neboť nebudu moci volit ve volebním okrsku, v jehož stálém seznamu jsem zapsán(-a).

Jméno a příjmení žadatele (voliče):	     	
Datum narození:	     	
Trvalý pobyt:	     	

Beru na vědomí, že podle ust. § 6a odst. 2 zákona o volbách do Parlamentu ČR mi voličský průkaz může být vydán nejdříve 15tý den přede dnem voleb. 

K tomu sděluji, že voličský průkaz:
*) převezmu osobně
*) převezme osoba, která se prokáže plnou mocí s mým ověřeným podpisem
*) žádám zaslat na adresu - *) místa mého trvalého pobytu

*)     (jiná adresa)

.........................................................
podpis voliče - žadatele**)

Vysvětlivky:
*) uvést odpovídající
**) v případě písemného podání žádosti (lze nejpozději do 16:00 hod. dne 18. 10. 2013) je třeba, aby podpis voliče žadatele byl opatřen jeho úředně ověřeným podpisem. Podle ust. § 8 odst. 2 písm. f) zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích je tento úkon (ověření podpisu) osvobozen od povinnosti hradit správní poplatek.
	v případě osobního požádání (tj. při dostavení se voliče na příslušný úřad a to nejpozději do 16:00 hod. dne 23. 10. 2013) je žadatel povinen před podpisem žádosti prokázat pověřenému pracovníkovi úřadu svou totožnost.